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距骨解剖

骨性特點：距骨分為頭、體、頸三個部分，距骨體呈短錐形，前寬后窄，頸部向內側成角約15°-20°，同時包括外側突和后突兩個側突與內外側兩個結節。參與組成踝關節、距下關節及跗橫關節（距舟關節）。

血供特點：距骨無肌肉附著，僅由滑膜、關節囊、韌帶覆蓋，血供差，此為距骨創傷骨折后容易出現感染與壞死的解剖基礎。

距骨骨折的診斷與分型

臨床癥狀：疼痛、腫脹、瘀斑；畸形；活動受限；局部壓痛。約15%-20%為開放性損傷。

X線診斷：常規正側位片及Canale位（能更好的顯示頸部，具體攝片位置為足內翻15°，球管投照位置與對水平面成75°角）。

CT與MRI：CT能夠獲得更多的骨折信息，是判斷骨折類型的依據；MRI能反映軟組織損傷，發現距骨壞死。

分型：

（1）按部位：距骨頭骨折、距骨頸骨折、距骨體骨折（包括距骨突骨折）。

（2）距骨頸骨折分型（Hawkins分型）

（2）I型：無移位（＜1mm）；

（2）II型：移位+距下關節脫位；

（2）III型：移位+距下關節脫位+踝關節脫位；

（2）IV型：移位+全距骨脫位。

（3）距骨體骨折分型（Sneppen分型）

（3）I型：距骨穹窿骨折；

（3）II型：冠狀位，矢狀位，橫斷面骨折；

（3）III型：后側突骨折；

（3）IV型：外側突骨折；

（3）V型：粉碎性骨折。

距骨骨折脫位包含范圍及治療策略

不論是閉合還是開放骨折，任何具有脫位的骨折都應進行緊急復位，復位后采用石膏或支具臨時固定在正確的位置上（注意不一定是功能位）。也可使用外固定架固定。

關于手術時機的選擇：以往學者認為急診固定可以促進距骨體的血運重建，降低骨壞死的發生。但最近研究證實固定時間與骨壞死的發展之間無相關性。反而急診手術會增加諸如切口裂開，皮膚壞死和感染等并發癥的發生。同時也有研究表明延遲固定移位距骨骨折的效果滿意。綜上，軟組織條件允許時可早期手術固定，否則應在軟組織條件恢復后行手術治療。如果實施了距骨脫位切開復位，則應同時行距骨骨折內固定。

距骨頭、頸、體骨折合并脫位。

手術方法：切開復位+埋頭釘固定

距骨周圍脫位合并骨折。

距骨周圍脫位又稱距跟舟狀骨脫位，一般為跟距關節和距舟關節同時脫位，但踝關節與跟骰關節保持正常。臨床上非常少見，占所有關節脫位的1%-2%，通常為高能量損傷所致。此類型脫位通常因為解剖結構的嵌頓限制而無法閉合復位，約10%內側脫位和20%外側脫位不能閉合復位。無法閉合復位時不能反復復位，以免損傷關節軟骨并加重骨折移位。處理不當時，局部軟組織的并發癥發生率升高。

治療原則：重視軟組織條件，對危及軟組織的脫位需急診處理，閉合復位不能是現實時應切開復位，開放性脫位須徹底清創。

手術方法：手法復位克氏針固定

距骨全脫位合并骨折。

距骨全脫位：距骨從踝關節完全脫出，通常因高能量所致，應該盡快復位。根據距骨脫出的方向和部位可采用前內側和前外側切口，或聯合使用。如果骨折復位后仍然不穩定，可行距下關節、距舟關節克氏針固定。

治療關鍵：感染是影響距骨開放性完全脫位術后功能的關鍵因素，需早期徹底清創，避免感染發生。污染較輕時可將其再植，污染較重一期切除。

手術方法：急診清創沖洗+手法復位克氏針固定術。

小結

距骨骨折脫位治療棘手，應充分做好術前計劃。

術中顯露困難，應熟悉各種手術入路，根據骨折具體特征（頸與體骨折）選擇最佳的手術入路。

解剖復位是關鍵，應避免距骨頸短縮內翻。

選擇合適的內固定。

距骨脫位閉合復位困難時，應選擇切開復位，條件允許時可同期復位固定骨折。

分期治療（先復位，二期固定骨折）需要在軟組織條件恢復后進行。

距骨骨折脫位的遠期并發癥發生率較高。